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25 aniversario de un gran descubrimiento: el Síndrome Brugada

Coincidiendo con el 25 aniversario del hallazgo del Síndrome Brugada (SB), la Sociedad Española de Cardiología (SEC) quiere rendir un especial homenaje a sus descubridores, mediante un repaso de las características más destacadas de esta extraña patología y con, además, la publicación en Revista Española de Cardiología (REC) de uno de sus últimos estudios, en el que se ha comprobado como, en mujeres con SB, el periodo de gestación no interfiere en un mayor número de eventos graves.

El SB es un trastorno genético poco común del sistema de conducción eléctrica del corazón (encargado de contraer el músculo miocárdico y, por tanto, de hacer latir nuestro corazón) que se caracteriza por provocar un latido cardíaco más rápido de lo normal en las cámaras inferiores del corazón (ventrículos), que impide que la sangre pueda circular con eficiencia; este tipo de arritmia recibe el nombre de fibrilación ventricular. A consecuencia de este deterioro, el paciente puede perder el conocimiento (síncope) y morir en pocos minutos (muerte súbita) si no se le reanima.

Esta enfermedad fue descubierta por primera vez en 1989 (hace 25 años) por los cardiólogos y hermanos españoles Pere y Josep Brugada, a través de la detección de una anormalidad electrocardiográfica en supervivientes de parada cardíaca. Pero no fue hasta 1992 cuando el SB fue científicamente reconocido, a partir de la publicación del primer estudio que llevaba su nombre en el Journal of American College of Cardiology (JACC), en el que se definía como nuevo síndrome clínico-electrocardiográfico que causaba muerte súbita por fibrilación ventricular. En este sentido, el cardiólogo Josep Brugada, miembro de la SEC y director médico del Hospital Clínic de Barcelona, reconoce que, “nos costó mucho que al final fuera reconocido por la comunidad médica y aceptado para su publicación inicial, ya que la gente era reacia a aceptar que se trataba de una nueva identidad. Aceptaban que había algunas diferencias en el electrocardiograma, que se daban por alguna razón que no se explicaba, pero no necesariamente que ello significara algo realmente distintivo. La realidad fue que, cuando se publicó, hubo mucha gente que manifestó haber visto muchos casos similares e inmediatamente se despertó el interés científico en todo el mundo. No había dudas, estábamos delante de una nueva entidad perfectamente definida”.

El SB está clasificado como una canalopatía, es decir, una enfermedad producida por alteraciones de los canales iónicos (proteínas que controlan el paso de la electricidad) cuya consecuencia es la predisposición a padecer arritmias. Las canaolpatías son enfermedades eléctricas puras y característicamente no se asocian a ninguna cardiopatía estructural subyacente. En este sentido, el Dr. Pere Brugada, también miembro de la SEC y director del ‘Heart Rhythm Management Centre’ (centro que depende del Hospital Universitario de Bruselas –Bélgica-) destaca que, “el síndrome Brugada es la causa de entre un 4% y 12% de todas las muertes súbitas, y de hasta un 20% de las canalopatías”.

En referencia a las causas genéticas de esta enfermedad, el cardiólogo nos indica que, “los hallazgos obtenidos hasta el momento apuntan a que se trata de una enfermedad genética, aunque solo se ha podido contrastar que alrededor del 30% de los casos están asociados con una mutación del gen SCN5A, que codifica los canales de sodio, lo que nos indica que la enfermedad es genéticamente heterogénea”.

Hoy sabemos que la prevalencia del SB se sitúa en torno a 5 de cada 10.000 personas, aunque se estima que también existe un gran porcentaje de población que tiene formas silentes de la enfermedad y que, por tanto, hay gente que no está diagnosticada. En algunos países del sudeste asiático es la segunda causa de muerte en jóvenes, solo sobrepasada por los accidentes de coche.

Se trata de una patología hereditaria que afecta a corazones aparentemente sanos, de forma repentina y sin síntomas previos algunos. “Los pacientes con síndrome Brugada permanecen en su mayoría asintomáticos a lo largo de su vida; no obstante, los estudios descritos hasta ahora nos indican que entre un 17% y 42% de ellos presentan sincope o muerte súbita como consecuencia de una arritmia ventricular durante, mayoritariamente, la tercera o cuarta década de su vida”, destaca el experto.

En las series iniciales la tasa de muerte súbita dentro de los pacientes detectados era del 3-4% al año, una tasa bastante elevada ya que la mayor parte de aquellos pacientes eran de alto riesgo. Hoy, los nuevos pacientes que se detectan ya tienen otro perfil más controlado (ya que en su mayor parte son familiares de los primeros), o bien son asintomáticos, o gente que tiene afectaciones muy leves de la enfermedad, con lo que la tasa ha disminuido hasta llegar al 1,5-2,5% anual.

Además, el fenotipo de SB es de ocho a diez veces más prevalente en varones que en mujeres. Como prueba de ello, aproximadamente un 71-77% de los pacientes diagnosticados son varones, dato que se repite de forma constante en todas las series de los estudios que se han realizado hasta el momento.

En referencia al diagnóstico del Síndrome, el Dr. Pere Brugada destaca que, “cuando detectamos un caso, es importantísimo que también podamos examinar a todos los miembros de la familia; esto no significa que todos los que tengan la enfermedad vayan a sufrir arritmias, pero si es la mejor forma de prevenirlo, aunque aun no sabemos quienes poseen un menor o mayor riesgo de sufrir un evento. Lo que si sabemos es que cuando la enfermedad ya ha dado algún tipo de evento, hay una probabilidad muy alta de que se repitan de nuevo”, destaca el cardiólogo.

En cuanto al tratamiento, el desfibrilador automático implantable (DAI) es el único procedimiento que ha demostrado ser realmente eficaz en el SB. Se trata de un pequeño aparato metálico que se implanta subcutáneamente en la parte superior del pecho izquierdo (debajo del músculo pectoral o de la piel), cuya función es la de disminuir los síntomas de la enfermedad del paciente y evitar posibles complicaciones, incluso la más grave de todas, la muerte súbita.

Cabe destacar que las personas que tienen síndrome de Brugada pueden perfectamente llevar una vida normal, lo único, y muy importante, es que deberán hacerse chequeos médicos con regularidad, para estar seguros de que la enfermedad esta bajo control”, destaca el especialista en arritmias.

Por otro lado, el tercer hermano y también cardiólogo Ramon Brugada, autor de la descripción del mecanismo genético de la enfermedad en el año 1996, y director del centro de genética cardiovascular de la Universidad de Girona, destaca que, “se ha avanzado mucho en la evolución científica durante estos últimos 25 años, hemos descrito ya más de 300 mutaciones distintas, cuatro o cinco genes involucrados con la enfermedad, y también se ha visto que tiene cierta asociación con otras enfermedades eléctricas del corazón y que, por tanto, el fenotipo puede ser muy variable dependiendo del tipo de mutación y dependiendo de cómo estas mutaciones interfieren en el funcionamiento de los distintos canales”; y añade que, “en los próximos años se espera poder avanzar mucho en el conocimiento de la fisiopatología de esta enfermedad, acabar de definir el substrato genético que lo compone (ya que hasta la fecha solo tenemos identificados el tipo de alteraciones genéticas de un tercio de la población) e aunar esfuerzos para ver como podemos ayudar a estos pacientes con tratamientos menos agresivos que el implante de un desfibrilador, sobre todo, definiendo muy bien cuáles son los factores de riesgo en cada uno de los pacientes, y que ello nos permita identificar aquellos pacientes que tienen un riesgo más elevado y cual es el tratamiento más adecuado”.

En este sentido, el presidente de la Sociedad Española de Cardiología (SEC), el Dr. José Ramón González-Juanatey, destaca que, “sin duda alguna el trabajo que realizaron y siguen realizando los hermanos Brugada en el campo del diagnóstico y conocimiento de este síndrome es un gran ejemplo de compromiso con la investigación científica de esta especialidad. Es por ello que desde la SEC queremos agradecer su incansable labor de seguir avanzando en el conocimiento de esta patología, ya que su descubrimiento ha significado uno de los mayores hallazgos de los últimos tiempos en el campo de la electrofisiología y las arritmias. Se ha avanzado mucho en estos últimos 25 años pero, aún así, siguen habiendo muchos enigmas por resolver en referencia a sus causas genéticas, con lo que es vital seguir investigando este campo”.

Trascendencia clínica del embarazo en el síndrome Brugada
Como se ha indicado anteriormente, se sabe que el SB afecta más a varones que a mujeres, pero aún no se conoce con exactitud la explicación de esta intrigante distinción asociada al género. Las posibles explicaciones indican que se trata de diferencias intrínsecas al sexo en las corrientes iónicas e influencias hormonales. Justamente para verificar esta relación hormonal, el equipo que dirige el Dr. Pere Brugada en el ‘Heart Rhythm Management Centre’, decidió estudiar cuál es el papel de los cambios hormonales durante el embarazo en la paciente con SB, período en que la mujer sufre una auténtica revolución hormonal y un aumento de estrógenos, hormonas sexuales que se sabe que ejercen un papel de protección ante la enfermedad cardiovascular.

En un inicio, en la comunidad médica se pensó que era de esperar que durante el embarazo hubiese, debido sobretodo a la producción de estrógenos, un efecto protector ante las arritmias ventriculares”, detalla el Dr. Moisés Rodríguez-Mañero, cardiólogo miembro del equipo de Brugada en Bruselas. Sin embargo, la publicación de dos casos en dos revistas médicas alertó a la población de mujeres con SB: uno de ellos, una mujer diagnosticada ya de SB que, al suspender la medicación tuvo arritmias ventriculares fatales; y, el segundo caso, una mujer que padecía la enfermedad de forma asintomática (lo desconocía), y que durante el embarazo sufrió una muerte súbita y hubo que reanimarla. “Estos dos casos alertaron mucho dentro de la comunidad científica que estudia este campo e incluso en la población general. Se postuló que era posible que durante el embarazo, al aumentar la síntesis de estrógenos hubiera también un aumento paralelo de la síntesis de testosterona, pudiendo predisponer todo ello a un incremento en el riesgo de arritmias”, destaca el Dr. Moisés Rodríguez-Mañero.

Ante esta disyuntiva, el grupo de Brugada llevó a cabo un análisis retrospectivo, que se acaba de publicar en Revista Española de Cardiología, en el que se recoge al mayor grupo de análisis establecido hasta el momento, incluyéndose a 104 mujeres y un total de 219 embarazos. “Lo que se observó es que durante la fase del embarazo, ya no solo en la etapa pre y post parto, sino sobre todo durante el periparto que es cuando puede haber más desbalance hormonal, no hubo ninguna arritmia maligna; con lo que se demostró que a priori el embarazo no supone un factor precipitante en el Síndrome Brugada, a diferencia de otras canalopatías en las que el embarazo sí tiene una repercusión importante”, destaca el Dr. Moisés Rodríguez-Mañero.

En cuanto a las conclusiones generales del trabajo, el cardiólogo manifiesta que, “a pesar de las limitaciones del estudio, fundamentalmente que se trató de un análisis retrospectivo, parece que la evidencia apunta a que se trata de un periodo seguro para las mujeres con Síndrome de Brugada. Por lo tanto, las mujeres afectadas puedrían encarar el embarazo con tranquilidad, siempre y cuando estén atendidas por personal con experiencia en dicha patología, puesto que serán necesarias algunas mediadas especiales, como evitar determinados fármacos, tratar enérgicamente los episodios febriles, etc.”.

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Unidad de Arritmias

Diagnóstico y tratamiento de Arritmias Cardiacas y prevención de Muerte Súbita.

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